本文原載于《中華結核和呼吸雜志》2018年第5期

特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種特殊類型、原因不明的、發生于成人的、慢性進行性間質性肺病(interstitial lung disease，ILD)。影像學和(或)組織學符合尋常型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，好發于老年人，目前尚缺乏有效的治療藥物，平均生存期僅為2.5～3.5年[1]。IPF患者個體生存期差異很大，可病情緩慢進展存活多年，也可發生急性加重導致肺功能急速惡化，短時間內死亡[2]。對于IPF這種病死率高，預后極差的疾病，有效地評估患者的病情嚴重程度對判斷預后非常重要，臨床急需可客觀、全面評估IPF嚴重程度的分期方法，用于病情評估，預后分析，治療指導等[3]。我們通過PubMed、SCOPUS及Web Of Science等數據庫，查閱了近50年(1970年1月至2018年1月)國內外文獻，對目前IPF嚴重程度分期的研究進展綜述如下。

一、國內外IPF嚴重程度分期研究現狀

臨床－影像－生理(clinical－radiographic－physiologic，CRP)評分系統：

形容詞 adj. 吐氣的 網絡釋義 1.呼氣像 影像醫學英語（二）：平片與體位（原創）呼氣像 expiratory；2.吐氣的 英語新詞匯與常用詞匯的翻譯(49)expiratory 吐氣的

1986年Watters等[4]發表了第一個關于IPF嚴重程度評分的系統——CRP評分系統，并證實其與肺活檢病理結果具有相關性[5]。該評分系統包含7個變量：呼吸困難程度、胸片定量評分、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、胸腔內氣體容積(Vtg)、一氧化碳肺彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)與肺容積(alveolar volume，VA)比值(DLCO/VA)、靜息狀態下肺泡－動脈氧分壓差(AaPO2)，經公式換算后的運動狀態下的氣體交換情況。每個變量均有獨立的評分系統或公式確定分值，總分100分(表1)。該研究對26例未接受藥物治療的IPF患者在取肺組織病理標本前參照CRP評分系統進行疾病嚴重程度評估，根據治療需要及患者意愿，其中的16例患者在肺活檢10～14 d后開始潑尼松治療，6個月后再次予CRP評分。所有活檢取得的標本根據病理評分[6]分別得出細胞水平的評分，間質纖維化水平評分及總分。結果表明：接受6個月潑尼松治療的患者CRP評分與間質纖維化水平評分相關性大，未接受過任何治療的IPF患者CRP評分與總分相關性較大，但CRP評分與細胞水平的病理學評分的相關性并不大。CRP評分系統作為一定量評分工具，反映了IPF患者肺部損傷的嚴重程度，可追蹤評估治療方案的有效性。但存在較大局限性：(1)參數數量多，重癥患者不能獲得所有參數，如DLCO值及活動狀態下的肺功能參數；(2)各參數均有獨立的評分系統確定分值，但分值分配較隨意；(3)所有參數均為檢查所得的客觀結果或校正后的數據，沒有考慮到患者個人情況，如年齡、性別等的影響；(4)C反應蛋白評分系統僅粗略評估疾病的組織病理學損害程度，與生存率、死亡風險的相關性未涉及；(5)超過20%的IPF患者合并肺氣腫[7]，該合并癥對肺功能參數影響較大，CRP評分系統中包含了6個肺功能參數，但制定該評分標準時未考慮肺氣腫的存在，其準確性受到質疑；(6)該研究樣本量小，其結論尚需進一步驗證。這些均導致CRP評分系統臨床應用及推廣受到限制。

改良后新CRP評分系統：

expiratory [英][?ks'pa??r?t?r?][美][?k'spa?r??to?r?]adj.吐氣的，呼氣的。reserve [英][r??z?:v][美][。

2001年King等[8]對新診斷且肺活檢明確為IPF的328例患者進行前瞻性研究，對CRP評分系統的7個參數以及性別、年齡、吸煙情況和杵狀指等項目進行多因素分析，根據參數與生存率的相關性確定分值，制定了改良的CRP評分標準(表2)。改良后的CRP評分系統存在明顯優勢：(1)該研究采用的是分層多變量分析，樣本量增多；(2)根據參數與存活率的相關性調整比例，肺功能參數因彼此相關性較大，項目明顯減少；(3)對評估IPF患者生存率方面有其優勢，指導臨床醫師對不同階段的患者采取不同的治療措施；(4)對各參數分值進行加權，臨床可操作性更高。但該評分系統也存在缺陷：(1)參數數量更多，目前僅用于臨床研究；(2)研究本身存在局限性：該研究要求入選患者行肺穿刺活檢，并未納入病情重或肺穿刺風險高的患者，盡管樣本量大，但89%的患者是高加索人，地域局限性對結果的影響有待考證；(3)胸部高分辨率斷層掃描(high resolution computed tomography，HRCT)征象與IPF嚴重程度存在相關性，但研究早期并未開展該項檢查，因此并未將HRCT包含在評分中；(4)該評分系統不能作為疾病診斷和評估肺部炎癥的工具，不能評估診療手段對預后的影響。

此外，IPF患者主要表現為通氣障礙，肺功能指標在一定程度上可反映疾病嚴重程度。多種指標中通常認為能較好提示預后的是FVC和DLCO。但FVC和DLCO的基線水平常受到其他肺部并發癥如肺氣腫等影響，所以其下降速度更能反映預后[9，10]。且國內外多項研究結果顯示，體重指數、6 min步行試驗、杵狀指和血氣分析中的PaO2及紅細胞沉降率等對評估IPF患者預后也有著重要意義[11，12]，而不管是傳統的CRP評分系統亦或是改良后的評分系統，分值上更傾向于肺功能指標的絕對值，就目前的臨床環境而言，已完全不能滿足臨床上對IPF疾病嚴重程度的評估。

復合生理指數(composite physiologic index，CPI)：

dyspnea，expiratory dyspnea， difficult breathing，breath with difficulty，decompensation，hard to breath 都可以表示 “呼吸困難”的意思

性別－年齡－肺功能(gender，age，and physiologic variables，GAP)模型：

Ley等[13]回顧了2001年至2010年美國3個不同區域醫療學術中心558例IPF患者的資料，分析了9個參數與死亡風險的相關性，制定了以其中4個預測參數，即性別、年齡、FVC和DLCO為基礎的GAP模型(表3)。該模型包括GAP指數(GAP index)及分期系統以及GAP計算器(GAP calculator)。GAP指數是一種簡易而快速的疾病風險篩選工具，根據其分值范圍可對IPF疾病嚴重度做出初步分期；GAP計算器則更細化，在前者基礎上使疾病風險評估個體化，預測患者1～3年病死率[14]，評估臨床診療的利弊，特別是肺移植方案的確定。GAP模型的實用性得到了一定的臨床印證。日本一項單中心研究[11]回顧了2002年6月1日至2012年12月31日的54例IPF患者的臨床資料，結果顯示肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)和疾病急性加重期的存活率均與GAP嚴重度分期存在相關性(P<0.01)。GAP模型在評估IPF疾病嚴重度方面存在明顯優勢，該模型有循證醫學證據證明其在評估IPF患者病死率上有優越性[14，15]，具有臨床及科研兩方面的實用性；參數簡單易得，結合了臨床和生理變量，可操作性高；為處于特定階段的IPF患者提供一個評估病情的框架。該模型是第1個基于二次風險評估的評分系統，為肺移植的時機選擇提供依據，但研究本身存在一定局限性：(1)研究以回顧性資料為主，一定程度上影響了數據的質量；(2)研究對象來自醫療學術中心，存在轉診偏移；(3)為了使GAP模型簡單實用，研究中棄用了一些數據；(4)因病情輕的患者能得到更全面的隨訪資料，該模型存在選擇偏倚，對疾病風險評估有所夸大；(5)該模型主要適用于預測病死率，不能直接預測病情進展及急性加重等情況。

呼氣、吸氣的英語分別：Exhale 、inhale 一、exhale 讀法 英 [?ks'he?l; eks-] 美 [?ks'hel]vt. 呼氣；發出；發散；使蒸發 vi. 呼氣；發出；發散 短語 Exhale naturally 呼氣自然 Exhale Blue 。

二、國內外反映IPF疾病嚴重程度的新進展

2014年Ley等[27]考慮到GAP模型中DLCO的數據獲得困難，用CT纖維化評分替代GAP模型中的DLCO，提出了CT－GAP模型，并證實其在預計病死率方面與GAP模型無統計學差異。但該研究本身為回顧性資料，且IPF患者CT上的纖維化評分與臨床及生理變量相關性大，仍需進一步量化及臨床研究驗證。2017年Robbie等[28]發表的綜述分別分析了生理學參數、組織病理學參數、影像學參數和生物標志物在評估IPF疾病嚴重程度中的地位，認為單一的參數評估疾病的嚴重度有較大的局限性，整合相關參數是制定IPF嚴重度評分的方向。

企業回好的材料要選擇優質廠家，公司規模，行業經驗，技術人員，產品價格，售后服務，物流服務等都是需要綜合考慮的。上海耀望實業集團有限公司坐落于交通方便的中國上海大都市，進駐上海三大鋼市中繁華的松江鋼材市場，為客戶配送貨物提供了更快速更。

三、IPF嚴重程度評分系統的展望

IPF患者間異質性很大，單個患者生存期難以預估，其病程可以是急進性發展，也可以在數年內相對穩定，或在穩定期突然惡化，出現急性加重。對于IPF這種高度異質性的疾病，早期、精準地評估IPF患者疾病嚴重程度是IPF繼診斷之后的重要臨床問題，這對醫療實踐及臨床診療都大有裨益。隨著對IPF病理生理學的認識，新技術及分子生物學的不斷發展，目前已經發現了一些生物標志物可能對個體化評估IPF的嚴重程度、患者預后、IPF急性加重的風險有預示作用，將這些生物標志物與臨床指標相整合的評分系統，將幫助實現IPF患者疾病嚴重程度的精確評估，預測其疾病發展的特點，為治療決策提供依據，靈敏地反映治療效果，最終改善IPF患者的預后。但IPF生物標志物的研究還處于起步階段，目前國內外報道的生物標志物要運用到臨床尚缺乏足夠的循證醫學證據。但可以預見，隨著國內外檢測技術及精準醫學的不斷發展，更多大樣本前瞻性研究的實施，準確性高，重復性好的生物標志物聯合臨床指標的模型將是個體化評估IPF嚴重程度的方向。